介護給付費過誤申立書（通常・同月） つくば市 | 介護事業所向け

つくば市　行

介護保険課

成

月

日

事業所→保険者　

つくば市

事業所番号

事業所

介

護

給

付

費

過

誤

申

立

書

所在地

電話番号

下 記 の 介 護 給 付 に つ い て ， 過 誤 を 申 立 て ま す 。

事業所番号

被 保 険 者 番 号

被 保 険 者 氏

サービス提供 月 申立事由コード

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

つくば市　行

介護保険課

成

月

日

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月 成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

成　　　 　　月

サービス提供 月 申立事由コード

被 保 険 者 番 号

被 保 険 者 氏

下 記 の 介 護 給 付 に つ い て ， 過 誤 を 申 立 て ま す 。

事業所番号

申 立 事 由

事業所→保険者　

つくば市

事業所番号

事業所

介 護 給 付 費

月 過 誤 申 立 書

所在地

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

つくば市　行

介護保険課

成

月

日

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

成　　　 　　月 成　　　 　　月 成　　　 　　月 成　　　 　　月 成　　　 　　月 成　　　 　　月 成　　　 　　月 成　　　 　　月 成　　　 　　月

0 0 2

初回加算の請求誤り

つくば　誤太郎

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

事業所番号

被 保 険 者 番 号

サービス提供 月 申立事由コード

申 立 事 由

被 保 険 者 氏

電話番号

029-883-1111

下

記

の

介

護

給

付

に

つ

い

て

，

過

誤

を

申

立

て

ま

す

。

26

4

1

事業所→保険者　

つくば市

介護給付費

月

過誤申立書

事業所番号

事業所

つくば市役所介護サービス

所在地

305-8555

つくば市研究学園○○丁目

××番地

記入例

過誤申立ての理由を簡潔に記入

し，介護給付費明細書

誤っ

も

の

正しいもの

を添付してく

さ

い。

サ

ビス種別コ

ド

別紙：コ

ド表を参照

を記入してく

さい。

申立て理由コ

ド

別紙：コ

ド表

を参照

を記入してく

さい。

ex.

請求誤

によ

申立て

→

02

監査指導等によ

申立て

→

サ

ビス提供年月

を